菁讲：儿童不稳定性桡骨颈骨折的思考

本期嘉宾

 李凡 

骨科菁英会小儿骨科专业候选人

武汉市第四医院

学习笔记

01  儿童桡骨颈骨折概述
儿童桡骨颈骨折多见于4~14岁儿童。受伤机制：上肢伸展时，肘部受到外翻暴力所致，桡骨头向外侧成角，同时桡骨干内移，桡骨头向外侧移位，而且还可能伴有肘关节脱位、尺骨近端骨折、尺桡骨干骨折及肱骨远端骨折。

儿童桡骨颈骨折分型方法很多，60年代提出了O’Brien分型、Judet分型、80年代又有了Wilkins分型，到了90年代又提出了Steel分型、Metaizeau分型以及大家熟悉的AO分型。

02  存在的问题

所有分型方法都主要考虑两个问题。其一是桡骨头倾斜角度的度数，其二是桡骨头侧方移位的程度。然后根据成角度数和侧方移位的程度制定治疗方案，但是在临床工作中发现所有这些分型的方法都存在一些问题。

测量的参照标准模糊

首先，肘关节正位X线片投照角度很难统一，不同的技师拍摄的角度不同，同一个技师不同的时候，拍照的角度也会不同。投照角度的不同，测量结果也会不同其次，桡骨头骨骺后形状可能不规则、可能不显影、可能并不在桡骨颈干骺端的正中间，而且由于桡骨头软骨不显影，所以桡骨头关节面不能准确确定，桡骨头的边缘也不能准确确定。

X片测量时会出现极大误差

首先，在X片上无法准确确定水平线和桡骨的关节面，桡骨干纵轴的确定也很难统一，不同的人或者同一个人不同的时候测量桡骨头成角度数都会出现很大的差异。
其次，X片的投射角度的不同直接会影响到测量的结果，现在三维CT重建已经广泛使用，我们通过三维CT的不同的视角进行观察，可以发现同一患者在不同的视角下可以得到不同的测量结果，再则桡骨头软骨边缘不能确定，导致桡骨头侧方移位，同样也无法准确的测量。

所有的分型方法都只关注了桡骨头成角和侧方移位的问题，都没有关注桡骨颈骨折的稳定性问题及整个肘关节的稳定性问题，而稳定性问题对于治疗方法的选择、对于治疗效果都十分的重要。

我的观点是，对于儿童桡骨颈骨折，除了成角畸形和侧方移位程度之外，骨折的稳定性以及整个肘关节的稳定性是必须重视的关键问题，同类型的骨折，如果稳定性不同，其治疗方案会不同预后也会不同，如果不对骨折的稳定性进行正确的分析判断，只依据成角畸形和侧方移位程度来选择治疗方案，只关注骨折的复位效果，而没有采取维持骨折部稳定的手段，就会导致骨折复位的丢失，增加术后并发症，影响治疗效果。
我认为儿童桡骨颈骨折，如果有下面描述的特点就应该属于不稳定性骨折，需要特别的关注恢复和维持骨折的稳定性。

03  不稳定性桡骨颈骨折

干骺端骨折块较大S-H II型骨折

干骺端斜行骨折

干骺端塌陷性粉碎性骨折，闭合复位后骨折端会出现骨质缺损。

合并尺骨近端骨折、肱骨内上髁骨折等多个部位的骨折使整个整个关节不稳定。

医源性不稳定，术者反复闭合复位以后出现骨折端骨质粉碎和骨质缺损，造成了骨折的不稳定，甚至加重了不稳定。

04  病例分析

男孩，10岁，柔道比赛中受伤，桡骨颈骨折成角大于30度，侧方移位明显，伴尺骨鹰嘴骨折、肱骨内上髁撕脱骨折，结合三维CT，桡骨颈骨折为塌陷压缩粉碎骨折，属于不稳定性骨折，整个肘关节也存在不稳定。
首先，进行尺骨鹰嘴骨折固定、肱骨内上髁骨折固定、肘内侧副韧带修复，然后进行桡骨颈弹性髓内钉固定，因为桡骨颈骨折为塌陷压缩粉碎骨折，闭合复位后骨折部存在骨质缺损，桡骨头外侧骨质支撑不足，一根弹性髓内钉固定的稳定性可能不足，为了维持桡骨颈骨折的稳定性，我们要增加克氏针的内固定。这样既纠正了成角及移位，同时也恢复并维持骨折部及整个肘关节的稳定，这样的治疗才可能获得最满意的疗效。

作者结语

对于儿童桡骨颈骨折，不能只关注桡骨头成角和侧方移位的问题，还必须分析判断骨折的稳定性及整个肘关节的稳定性，这样才能制定正确的治疗方案，恢复并维持骨折部及整个肘关节的稳定性，从而提高手术疗效和家长的满意度。

END

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